Behandeling en preventiePPID

Het pilletje of het plantje?

Het is flink schrikken als je paard de diagnose PPID krijgt. Een neurologische ziekte met een ingrijpende ontregeling van de hormoonhuishouding als gevolg. De klachten waarmee hij te maken heeft of nog kan gaan krijgen zijn ook niet mals. Dan begint de dierenarts ook nog eens over synthetische hormonen als behandeling. Heel wat bezorgde paardeneigenaren krijgen het Spaans benauwd van dat behandeladvies. Als je de berichten op sociale media moet geloven, vráág je met dit medicijn namelijk om moeilijkheden. Gelukkig schijnt er ook een plantaardig alternatief te bestaan. Maar is het wel zo zwart-wit?

Het pilletje

Laten we eerst kijken naar wat het medicijn is. Het gaat om de stof pergolide, die onder verschillende merknamen op de markt wordt gebracht (Prascend®, Pergoquin®, Pergosafe®). Het is een dopamine-agonist, oftewel een stof die in de plaats komt van het hormoon dopamine dat bij paarden met PPID te weinig wordt aangemaakt. Dopamine remt de hormoonproductie in de hypofyse. Het stukje van het hersenaanhangsel – zoals de hypofyse ook genoemd wordt – waar het bij PPID flink mis is, heet de middenkwab.

Te weinig dopamine betekent dus te weinig remming van de middenkwab. Het gevolg is een overproductie van bepaalde hypofysehormonen (‘melanocortines’, waarvan ACTH de bekendste is). Als dopamine het rempedaal is, is pergolide de noodrem. Die noodrem is belangrijk, omdat een groot deel van de klachten waar een PPID-paard mee te kampen heeft het gevolg zijn van een teveel aan melanocortines in het bloed.

Doorsnede van de paardenhersenen. De hypofyse is rood omcirkeld.

Hypofysevergroting en adenomen

Er is nog een andere reden waarom het belangrijk is de hypofyse kunstmatig te remmen. Het dopaminetekort is een direct gevolg van afbraak van zenuwen die vanuit een deel van de hersenen (de hypoythalamus) naar de hypofyse lopen (daarom dat we PPID net een neurologische ziekte noemden). Zenuwafbraak is onherstelbaar en onomkeerbaar. De hypofyse wordt daardoor steeds minder geremd. De cellen van de hypofyse ‘denken’ nu dat ze meer en meer hormonen moeten produceren. Om dat voor elkaar te krijgen worden ze groter en gaan ze zich vermenigvuldigen. Hierdoor zwelt de hypofyse op en begint te drukken op het omliggende hersen- en zenuwweefsel. Dit kan weer een hele reeks andere klachten veroorzaken, waaronder blindheid en epileptische aanvallen. Uiteindelijk kunnen zich ook klierweefselgezwellen (adenomen) vormen in de hypofyse.

Het werkt …

Verlaging van de ACTH-spiegel kan met bloedonderzoek al 12 uur na het begin van de behandeling worden aangetoond [1]. Bij 30% van de behandelde paarden vallen de ACTH-spiegels na twee maanden binnen de normale waarden [2]. Nog eens 60% laat ook een daling zien, hoewel ze boven de bovengrens blijven. Pergolide verlaagt dus in de meeste gevallen de hoeveelheid ACTH in het bloed [3]. Zodra je stopt met pergolide gaan de ACTH-waarden weer omhoog [4].

Zo’n 75% van de paarden die pergolide krijgen, laten binnen vier tot acht weken verbetering van de klachten zien. Het paard wordt levendiger en minder apathisch. De werklust neemt weer toe. Vachtproblemen, zweten, overmatig drinken en plassen en de hangbuik worden minder. Pergolide vermindert bloedvervetting en verbetert zowel insulineproblemen als het lichaamsgewicht [5].

De typerende hangbuik bij een paard met PPID

… maar tegen welke prijs?

Hoewel een onderzoek uit 2012 zegt dat de tevredenheid van paardeneigenaren over pergolide overwegend hoog is en een ander onderzoek uit 2019 concludeert dat het middel meestal goed verdragen wordt, zijn er bepaalde bijwerkingen die we niet moeten onderschatten [6, 7]. Er is veel discussie onder paardeneigenaren over hoe zwaar de bijwerkingen moeten meewegen in de beslissing om pergolide te geven. Hier bestaat geen eenduidig antwoord op. Feit is dat de ziekte progressief en onomkeerbaar is. Als het middel niet wordt gegeven, zal de ziekte dus vrijwel zeker verergeren. Bij sommige paarden zijn de bijwerkingen echter zo overweldigend dat ook dit geen aanvaardbare situatie is. Het middel mag niet erger dan de kwaal zijn. Soms zul je moeten kiezen tussen levenskwaliteit en levensverwachting.

Pergolide-sluier

Pergolide is lastig nauwkeurig te doseren. Bij overdosering ontstaat er een synthetisch dopamine-overschot. Ongeveer één op de drie paarden verliest daardoor zijn eetlust (anorexie) of wordt lusteloos en mat (apathie), als je begint met de aanbevolen dosering of als je de dosis verhoogt [8]. Dit wordt de ‘pergolide-sluier’ genoemd. Diarree komt bij ongeveer 30% van de paarden voor. Agressie wordt in de bijsluiter niet als bijwerking genoemd. Toch zien sommige paardeneigenaren het bij hun met pergolide behandelde paard. De perolide-sluier en de diarree zijn meestal te verhelpen door twee tot drie dagen met het middel te stoppen en dan weer te beginnen met de halve dosis. Daarna weer langzaam opbouwen. Doe dit alleen in overleg met de dierenarts.

Maar dan blijven er toch nog paarden over waarbij dit trucje niet werkt en die de hele dag als zombies voor zich uit staan te staren in de wei. En los van dit hele verhaal zijn er paardeneigenaren die om principiële redenen geen synthetische middelen aan hun paard willen geven. Nu komt het plantje om de hoek kijken.

Het plantje

De kruidengeneeskunde raadt monnikspeper aan als alternatief voor pergolide. Dit kruid bevat stoffen die qua werking lijken op dopamine. Er zijn onderzoeken die positieve effecten laten zien met betrekking tot vachtproblemen, zweten, overmatig drinken en plassen [9]. Vermindering van vetophopingen (adipositas) en minder apathie worden ook genoemd [10]. Andere onderzoeken zeggen dat deze positieve effecten niet bestaan. Er is zelfs onderzoek waar de klinische verschijnselen verslechterden bij zo’n beetje alle onderzochte paarden [11].

Monnikspeper (vitex agnus castus)

Monnikspeper en ACTH

Hoewel het goed nieuws is dat sommige klachten afnemen, is nog niet bewezen dat monnikspeper de hoeveelheid ACTH in het bloed van paarden met PPID laat dalen [12]. Er is wel een (ongepubliceerd) onderzoek waar 12 van de 25 paarden lagere ACTH-waarden hadden, maar bij negen andere nam ACTH juist toe [13].

Waarom monnikspeper niet het effect heeft dat we zo graag zouden willen zien, weten we nog niet. Je zou het namelijk wel verwachten als je weet dat ratten er wél goed op reageren, al is dat net in een ander stukje van de hypofyse (de ‘voorkwab’, die bij PPID maar een minimale een rol speelt) [14]. Het zou kunnen zijn dat de zenuwcellen in de middenkwab van de hypofyse van paarden minder gevoelig zijn voor de werkzame stoffen dan die in de voorkwab. Dit is overigens nog niet aangetoond.

Over de voorkwab gesproken: vanuit de menselijke geneeskunde weten we dat monnikspeper daar bij een lage dosering een remmend (!) effect heeft op dopamine, terwijl dat bij een hoge dosis niet het geval is. Of dit bij paarden ook zo is en of dit voor PPID-ers zeer ongewenste effect ook optreedt in de middenkwab van de hypofyse, weten we nog niet [15].

De kwabben van de hypofyse

Omdat pergolide de hoeveelheid ACTH wél laat afnemen en monnikspeper dat níet direct voor elkaar krijgt, is het plantje geen alternatief voor het pilletje. Op basis van de positieve ervaringen die paardeneigenaren melden met betrekking tot de klinische verschijnselen, kan het nog steeds de moeite waard zijn om het als ondersteunende therapie in te zetten. Maar als je het gebruikt in plaats van pergolide, neem je een reëel risico dat je je paard niet de behandeling geeft die het nodig heeft.

En let op: over het gecombineerde gebruik van monnikspeper en pergolide is nog minder bekend. Dus ook niet of dit goed, neutraal of slecht uit zal pakken voor je paard. Bij mensen met de ziekte van Parkinson (een ziekte die in sommige opzichten vergelijkbaar is met PPID) wordt de combinatie monnikspeper met een dopamine-agonist in ieder geval afgeraden. Vertel voor de zekerheid altijd aan je dierenarts als je monnikspeper naast pergolide wilt geven. Houd de bloedwaarden en veranderingen in het ziektebeeld goed in de gaten.

En als ACTH tóch omlaaggaat?

Er zijn PPID-paarden waarbij de ACTH-waarden lager worden als ze behandeld worden met monnikspeper. Hoe zit dat dan? Laten we beginnen met eerlijk te zeggen dat er misschien nog gewoon te weinig onderzoek is gedaan naar het plantje. Het onderzoek dát gedaan is, is afkomstig uit de menselijke geneeskunde of werd uitgevoerd op ratten en zag effecten op hormonen die afkomstig zijn uit de voorkwab van de hypofyse. Helaas hebben we daar niet veel aan als we kijken naar PPID. Het scheelt maar een paar millimeter, maar bij het PPID-paard is het de middenkwab van de hypofyse die in de problemen zit. Maar het is dus niet op voorhand uitgesloten dat monnikspeper, ondanks gebrek aan wetenschappelijk bewijs, doet wat je zou willen dat het doet. Een gebrek aan bewijs is niet hetzelfde als een gebrek aan effectiviteit.

De aanmaak van ACTH kan beïnvloed worden door een aantal dingen, die los staan van PPID. Zo laten stress en pijn ACTH toenemen. Omdat monnikspeper voor verbetering van het klinisch beeld zorgt en daarmee voor minder stress en minder pijn, zou dat kunnen leiden tot lagere ACTH-spiegels. Bovendien heeft monnikspeper al een pijnstillende werking [16]. De plant zou dus indirect voor betere bloedwaarden kunnen zorgen. Het is verleidelijk om op basis daarvan de dosering van pergolide te verlagen of zelfs de medicatie te stoppen. Helaas is het zo dat de ACTH die omlaaggaat door minder stress en pijn, uit de voorkwab van de hypofyse afkomstig is. Minder pergolide betekent dan minder remming van de middenkwab en dus overproductie van melanocortines, hypofysevergroting en vorming van klierweefselgezwellen.

Pijn laat ACTH stijgen

Pergolide uitstellen

Sommige paardeneigenaren zetten monnikspeper in om het gebruik van pergolide nog even uit te stellen. Zij beginnen pas met pergolide als ze het niet meer redden om de klinische verschijnselen te onderdrukken met alleen monnikspeper. Meestal is dan een hogere dosis nodig dan wanneer onmiddellijk bij de diagnose met de behandeling wordt begonnen. Het duurt ook langer om ACTH-waarden onder controle te krijgen [17]. De aantasting van de hypofyse is waarschijnlijk ongezien ook verergerd. Een weg terug is er dan niet meer.

Dus? Het pilletje of het plantje?

Natuurlijk moet iedereen voor zichzelf en zijn paard uitmaken welke middelen hij gebruikt in de strijd tegen de ingewikkelde en nare ziekte die PPID is. De bedoeling van dit artikel is dan ook niet om je een bepaalde kant op te duwen. Het wil alleen helpen het verwarrende idee verhelderen dat het pilletje en het plantje uitwisselbaar zijn.

Hou je wel van dit soort uitgebreide en objectieve informatie over PPID? Het PPID-boek staat er vol mee!
188 pagina’s met toegankelijke, wetenschappelijk onderbouwde kennis, inzichten en adviezen die jou en je paard gaan helpen.

Share

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *

Deze site gebruikt Akismet om spam te verminderen. Bekijk hoe je reactie-gegevens worden verwerkt.